(별지 제1호서식)

(앞면)

급 수 공 사 신 청 서 1. 아래와 같이 「대구광역시수도급수조례」 제6조의 규정에 따라 급수공사를 신청함. 2. 급수공사가 완공되면 「대구광역시수도급수조례」 제11조제2항의 규정에 따라 시공한 모든 시설물은 귀 시에 기부채납합니다. 3. 신 청 내 역
	급수전 위치	대구광역시 구 동 번지
	급 수 종 별			공사구분	신규, 임시, 개조, 구경확대, 위치변경, 보조계량기
	월 소 요 량			구 경	mm		고객번호
	건물준공여부	준공 번호		준공일시		건축주		확인자
	건축허가일시			건축허가 번 호			대지면적
	용 도				구 조 건 축 면 적
20 . . . 신청자 주소 : 대구광역시 구 동 번지 성명 : (인) 전화번호 : 생년월일 :
대구광역시상수도사업본부○○사업소장 귀하

(뒷면)

현 장 조 사 복 명 서

□ 급수공사 민원처리를 위한 현장조사 결과를 다음과 같이 복명합니다.

1. 급수전 설치장소 : 대구광역시      구       동          번지

2. 신청자 성명 :

3. 조 사 결 과

구 분	내 역	구 분	내 역
급 수 종 별		연 결 본 관	D= mm
사 용 인 구	명	연결 인입관	D= mm
월 소 요 량		급 수 관 종	관
건 평		급수관 연장	m
분기점 수압	P= kPa (약 kgf/㎠)	포 장 종 류
승 인 가 부	승인, 불승인	불승인 사유
※ 참고사항

20     .      .      .

복명자 :         직            성명

대구광역시상수도사업본부 ○○사업소장 귀하