(별지 제21호서식)

급수전 업종변경 신청서 (본인․직권)						담당자		팀 장			소 장	결재
소 재 지
성 명				고객번호
현 재 업 종				변경업종
변 경 사 유
허 가 종 별		허 가 일					상 호
개 업 또 는 폐 업 일 ( 업 종 변 경 일 )	년 월 일
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : 급수전 업종변경 신청에 대한 처리 - 수집항목(개인정보) : 성명, 주소, 전화번호 - 보유 및 이용기간 : 급수전 폐전 후 5년 - 신청고객은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 업종변경 신청이 거부될 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의안함
위와 같이 급수 업종을 변경코자 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 전화번호 :
상기 사실이 상위없음을 확인합니다. 년 월 일 담당자 직 성명 □							대 장 정 리
							일 자			날 인

급수전 업종변경 통보서

소 재 지
성 명		고 객 번 호
현 재 업 종		변 경 업 종
변 경 사 유	년 월 일 신청 용을 용으로 변경 년 월 납기부터 적용

위와 같이 변경되었음을 통지합니다.

년      월      일

대구광역시 상수도사업본부  ○○사업소장 □