[별지 제1호서식] <개정 2018. 12. 26.>

수질검사신청서

처리기간

7일,  14일

1. 신청인

①성명

(법인은 명칭

및 대표자성명)

②주소

전화번호:

(휴대폰:                )

2. 시료내역

③시료명

□ 일반수용가 수돗물        □ 학교정수기물

④검사목적(용도)

□ 정기검사(수도법 제21조)  □ 참고용

⑤시료채취방법

□ 지참시료   □ 검사자 현장채취

(용기 :               시료채취량 :                 )

⑥검사의뢰항목

□ 수돗물(       항목)  □ 학교정수기물(2개 항목)

□ 기  타(           )

「먹는물 수질기준 및 검사 등에 관한 규칙」제3조제1항에 따라 위와 같이 수질검사를 신청합니다.

선 결	소 장			결재	과 장
접수일시		번호			팀 장	전 결
처 리 과					계

년        월        일

신청인                   (서명 또는 인)

상수도사업본부수질연구소장 귀하

수질연구소 FAX:(053)670-3905

수수료