(별지 제43호서식)

이  의  신  청  서

년    월분 상수도요금 고지사항 중 다음사항에 대하여 이의신청 하오니 조치하여 주시기 바랍니다.

○ 이의사항

제 목	내 용	비 고

[개인정보 수집 및 이용에 대한 동의]

- 수집 및 이용목적 : 상수도요금 고지사항에 대한 이의신청 처리

- 수집항목(개인정보) : 주소, 성명, 연락처

- 보유 및 이용기간 : 급수전 폐전 후 5년

- 신청고객은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 수도요금에

대한 이의신청이 거부될 수 있습니다.

□ 동의함           □ 동의안함

년      월       일

신 청 인

주    소 :

고객번호 :

성    명 :                (인)

연 락 처 :

대구광역시 상수도사업본부 ○○사업소장 귀하