누수수선사실확인서

년   월분 상·하수도 사용료 고지사항 중 다음사항에 대하여 아래와 같이

확인서를 제출하오니 조치하여 주시기 바랍니다.

○ 내 용

제 목	내 용	비고
누수수선 사실확인 (영수증 미제출사유)	❍ 본인이 거주하고 있는 주택의 (직 접 작 성) 에서 누수가 되어 설비업자를 불러 수선코자하였으나, 제반경비를 감안하여 본인이 직접 수리를 하였으므로 전문시공업자의 확인서(영수증)을 제출하지 못합니다만, 직접 수리한 것은 사실입니다. ❍ 만약, 공사에 대한 허위사실이 있을 경우에는 사용료추징 등 귀사업소의 어떠한 조치도 감수할 것임을 서약하며 이에 확인서를 제출하오니, ❍ 누수로 인한 과다사용료에 대하여 감액하여 주시기 바랍니다.	❍ 수선일자 : 월 일

20	년	월	일

제출인	주    소 :          구         동

연 락 처 :

성    명 :                 (서명 또는 인)

대구광역시 상수도사업본부    사업소장 귀하